계세경 NH농협손해보험 IT본부장
![[DT광장] 실손보험금 청구 간소화의 선결과제](http://contents.dt.co.kr/images/201805/2018053102102351607001[1].jpg "[DT광장] 실손보험금 청구 간소화의 선결과제")
금융감독원이 발표한 실손보험 현황자료에 의하면 2017년말 기준 실손보험 계약건수는 3419만건으로 전체 국민 5178만의 66% 수준이다. 우리나라 국민 3명 중 2명이 실손보험에 가입한 셈이다. 그런데 '제2의 국민건강보험'이라 불릴 만큼 보편화된 실손보험이 보험금 청구 시 보험사에 제출해야 하는 진료증빙자료 준비의 번거로움과 청구절차의 복잡함으로 인해 보험가입자의 불만과 민원을 야기하고 있으며, 소액보험금인 경우 청구를 포기하는 사례가 많아 보험업계의 이슈가 되고 있다.
이에 금융감독원은 수차례에 걸쳐 실손보험금 청구 간소화를 위한 보험사 제출서류 간소화 방안을 제시하고, 보험업계 또한 인슈어테크를 활용하여 실손보험금 청구 간소화 시스템을 구축하는 등 그동안 여러 노력과 시도를 해오고 있으나 그 성과는 그리 만족스럽지 못한 것이 현실이다. 현재 일부 보험사 또는 서비스업체가 개별 의료기관과 협약을 맺고 병원앱 또는 병원키오스크를 이용해 보험가입자 동의를 얻어 진료증빙서류를 보험사로 직접 전송하는 실손보험금 청구 간소화 서비스를 시행하고 있지만 보험가입자 입장에서 보면 여러 의료기관을 이용할 경우 각각의 의료기관별로 서비스를 이용해야 하는 불편함이 있거나, 서비스 가능 대상 의료기관이 아직 소수에 불과하며, 보험사 또는 서비스업체가 전국 서비스 확대를 위해서는 전국의 3000개가 넘는 많은 의료기관과 협약을 맺고 전산개발이 필요하다는 제약점이 있어 이러한 방법의 간소화 서비스가 정착되기에는 현실적 한계가 있다. 금융당국과 보험업계의 다양한 노력에도 불구하고 아직 정착되지 못하고 있는 실손보험금 청구 간소화 추진이 실효를 거두기 위해서는 기본적으로 다음 몇몇 선결과제가 해결돼야 한다.
첫째, 보험사가 실손보험금 심사·지급 등을 위하여 보험가입자 동의없이 진료증빙자료를 수집할 수 있도록 관련 법 개정이 우선적으로 이뤄져야 한다. 현행 의료법상 의료기관이 보험가입자 동의없이 보험금 지급관련 진료증빙서류를 보험사에 제공하는 것은 허용되고 있지 않다. 그러나 예외조항으로 급여비용 심사·지급 등을 위해 국민건강보험공단 또는 건강보험심사평가원에 의료정보를 제공하는 것은 보험가입자 동의없이 허용되고 있는 것처럼 실손보험금 심사·지급을 위해 보험사에도 제공하는 것을 허용하는 법 개정이 이뤄진다면 지금처럼 3400만명이 넘는 실손보험 가입자가 보험금 청구를 위한 진료증빙서류를 발급받기 위해 전국의 3000개가 넘는 의료기관을 찾아다니는 번거로움과 불편은 해소될 수 있다.
둘째, 현재 의료기관별로 다른 병원비영수증 등 진료증빙자료에 대한 서식 표준화가 이뤄져야 한다. 서식 표준화는 실손보험금 청구 간소화를 위한 업무 프로세스 개선, 전산화에 필요한 기본 요건이다. 그와 더불어 표준화된 서식으로 제공되는 인터넷 의료증명 발급서비스의 활성화도 필요하다. 모든 의료기관에서 표준화된 서식의 인터넷 의료증명 발급서비스가 이뤄질 경우 보험가입자는 의료기관을 방문하지 않고도 보험금 청구에 필요한 서류를 준비할 수 있다. 보험사는 웹스크래핑 등 인슈어테크를 활용하면 고객동의를 거쳐 의료기관 홈페이지에 접속하여 보험심사에 필요한 진료증빙자료를 효율적으로 직접 수집이 가능하여 보험금 청구 증빙서류를 고객에게 요청하지 않아도 된다. 의료기관은 보험금 청구서류 발급과 관련한 업무 부담을 줄일 수 있다.
셋째, 현재 의료정보를 집중관리하고 있는 건강보험심사평가원에서 전국 의료기관의 진료증빙정보를 통합관리하고, 보험가입자 또는 보험사 대상으로 보험금 청구관련 진료증빙정보 통합 서비스를 제공한다면 실손보험금 청구 간소화는 가장 효율적이며 획기적으로 개선될 것이다. 이는 범국가적으로 실손보험금 청구 간소화를 구현할 수 있는 가장 효율적 방안이며, 실손보험금 청구 간소화 시스템 구축 및 운영에 따른 IT비용도 최소화 할 수 있을 것으로 기대된다.
실손보험 가입자가 직접 진료증빙자료를 준비하지 않고도 보험금 청구만으로 보험금이 지급되는 진정한 실손보험금 청구 간소화를 실현하기 위한 근본적 해결방안으로 의료정보 제공·수집 관련 법 개정, 진료증빙 서식 표준화 및 인터넷 의료증명 발급 활성화, 건강보험심사평가원의 진료증빙자료 통합관리 및 서비스 등이 조속히 이루어져야 한다. 이를 위한 보험업계와 의료업계, 관련 정부부처 간 긴밀한 협력이 절실히 요구되는 시점이라 생각한다.
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