보험사 손해율에 악영향 끼치자
보상기준 강화… 의료계와 갈등
보상기준 강화… 의료계와 갈등
치료 목적으로 비급여주사제를 처방 받아도 보험금 지급이 거절되는 사례가 빈번하게 발생하면서 소비자들의 혼란이 가중되고 있다. 소비자들이 실손의료보험에 가입하는 목적은 비급여진료비를 보장받기 위함인데 번번히 보험금 지급이 거절돼 이와 관련된 민원이 늘고 있다.
29일 보험업계에 따르면 최근 정모씨는 병원에서 피검사를 받은 결과 비타민D 결핍으로 닥터라민주와 하이코민주사를 병원에서 처방받았지만 메리츠화재로부터 보험금 지급이 거절됐다.
정모씨는 2009년 8월에 질병통원 5000원 공제후 100% 보험금 지급이 적용되는 실손보험(구실손)을 가입했다. 그는 "무분별한 비급여주사 남발이 아닌 비타민D 결핍으로 인한 치료였다"면서 "보험사 내부제도 변경으로 소견서 외 진단서를 제출했지만 청구받지 못했다"고 말했다.
최근 메리츠화재를 비롯해 삼성화재, KB손해보험 등 대부분의 손해보험사들은 치료 목적이 적힌 의사 소견서(통원치료서)를 보험사에 제출해도 보험금 지급을 거절하고 있다.
영양제, 비타민수액, 면역증강제 등 비급여주사제에 대한 청구가 늘면서 실손보험 손해율에 악영향을 끼치자 보험사들이 보험금 누수를 막기 위해 보험금 지급 기준을 강화하고 있다.
소비자들은 실손의료보험에 가입했지만 보험사에 증빙하는 항목이 많아져 불편함이 가중되고 있다고 말한다. 보험업계 관계자는 "실손보험 가입자 대상으로 영양제 주사가 식약처 허가사항과 다르게 남발되고 있어 단순 소견서 외에 효과를 입증해야만 보험금을 지급하고 있다"고 밝혔다. 하지만 소비자들은 구체적인 치료효과 입증을 어려워하고 있다. 한 소비자는 "비급여주사와 관련된 실손보험 증빙은 의료계와 보험사가 명확한 기준을 제시해야 한다"면서 "보험사와 의료계가 소비자에게 책임을 전가해 복잡한 절차를 받게하고 있다"고 말한다.
비급여 의약품 허가 외 사용에 대해서 보건복지부는 별도의 관리 방안을 마련하고 있지 않고 있다. 실손보험은 포괄주의 상품으로 치료목적으로 실제 발생했던 비용은 자기부담금 제외하고 지급해야한다. 다만 보상하지 않는 범위가 약관에 명시되어 있어 있어 상품 약관을 통해 확인해야 한다. 보험사가 대표적으로 비보장항목으로 열거한 것은 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여 등이 있지만 이러한 비보장항목도 '치료 목적'으로 인한 경우 보상해야 한다고 약관에 있다.
한편 의료계는 치료 행위를 보험사가 마음대로 압박하고 있다는 의견을 내고 있어 보험사와 갈등이 지속되고 있다. 최근 의료업계는 보험사가 '비급여주사제' 적정치료 협조요청 공문을 보냈다는 이유로 보험사에 강력 반발하기도 했다. 의료업계 관계자는 "해당 공문이 실손보험 당사자도 아닌 제3자인 의사들에게 발송됐다"면서 "공문내용도 의사에게 의료행위와 무관한 보험금 지급관련 안내를 요청하고, 의사의 의학적인 판단에 따른 고유한 진료영역에까지 개입하고 있다"고 반발했다. 의사협회는 보험금 관련 안내는 보험사가 해야 한다고 말하고 보험사는 적정치료를 의료계가 해야 한다고 주장해 소비자들만 증빙부담이 가중되고 있다. 한 보험업계 관계자는 "서로 다른 환자이고 진단명도 다른데 소견서 내용이 동일한 사례가 많아 비급여주사 항목에 대해서는 소견서 외에 별도의 증빙을 요청하고 있다"고 말했다. 다른 보험사 관계자는 "치료목적의 처방전은 보험금 지급이 가능한데 장기간 지속된다면 어디까지 인정할지에 대한 문제가 있다"고 말했다.
강민성기자 kms@dt.co.kr
29일 보험업계에 따르면 최근 정모씨는 병원에서 피검사를 받은 결과 비타민D 결핍으로 닥터라민주와 하이코민주사를 병원에서 처방받았지만 메리츠화재로부터 보험금 지급이 거절됐다.
정모씨는 2009년 8월에 질병통원 5000원 공제후 100% 보험금 지급이 적용되는 실손보험(구실손)을 가입했다. 그는 "무분별한 비급여주사 남발이 아닌 비타민D 결핍으로 인한 치료였다"면서 "보험사 내부제도 변경으로 소견서 외 진단서를 제출했지만 청구받지 못했다"고 말했다.
최근 메리츠화재를 비롯해 삼성화재, KB손해보험 등 대부분의 손해보험사들은 치료 목적이 적힌 의사 소견서(통원치료서)를 보험사에 제출해도 보험금 지급을 거절하고 있다.
영양제, 비타민수액, 면역증강제 등 비급여주사제에 대한 청구가 늘면서 실손보험 손해율에 악영향을 끼치자 보험사들이 보험금 누수를 막기 위해 보험금 지급 기준을 강화하고 있다.
소비자들은 실손의료보험에 가입했지만 보험사에 증빙하는 항목이 많아져 불편함이 가중되고 있다고 말한다. 보험업계 관계자는 "실손보험 가입자 대상으로 영양제 주사가 식약처 허가사항과 다르게 남발되고 있어 단순 소견서 외에 효과를 입증해야만 보험금을 지급하고 있다"고 밝혔다. 하지만 소비자들은 구체적인 치료효과 입증을 어려워하고 있다. 한 소비자는 "비급여주사와 관련된 실손보험 증빙은 의료계와 보험사가 명확한 기준을 제시해야 한다"면서 "보험사와 의료계가 소비자에게 책임을 전가해 복잡한 절차를 받게하고 있다"고 말한다.
비급여 의약품 허가 외 사용에 대해서 보건복지부는 별도의 관리 방안을 마련하고 있지 않고 있다. 실손보험은 포괄주의 상품으로 치료목적으로 실제 발생했던 비용은 자기부담금 제외하고 지급해야한다. 다만 보상하지 않는 범위가 약관에 명시되어 있어 있어 상품 약관을 통해 확인해야 한다. 보험사가 대표적으로 비보장항목으로 열거한 것은 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여 등이 있지만 이러한 비보장항목도 '치료 목적'으로 인한 경우 보상해야 한다고 약관에 있다.
한편 의료계는 치료 행위를 보험사가 마음대로 압박하고 있다는 의견을 내고 있어 보험사와 갈등이 지속되고 있다. 최근 의료업계는 보험사가 '비급여주사제' 적정치료 협조요청 공문을 보냈다는 이유로 보험사에 강력 반발하기도 했다. 의료업계 관계자는 "해당 공문이 실손보험 당사자도 아닌 제3자인 의사들에게 발송됐다"면서 "공문내용도 의사에게 의료행위와 무관한 보험금 지급관련 안내를 요청하고, 의사의 의학적인 판단에 따른 고유한 진료영역에까지 개입하고 있다"고 반발했다. 의사협회는 보험금 관련 안내는 보험사가 해야 한다고 말하고 보험사는 적정치료를 의료계가 해야 한다고 주장해 소비자들만 증빙부담이 가중되고 있다. 한 보험업계 관계자는 "서로 다른 환자이고 진단명도 다른데 소견서 내용이 동일한 사례가 많아 비급여주사 항목에 대해서는 소견서 외에 별도의 증빙을 요청하고 있다"고 말했다. 다른 보험사 관계자는 "치료목적의 처방전은 보험금 지급이 가능한데 장기간 지속된다면 어디까지 인정할지에 대한 문제가 있다"고 말했다.
강민성기자 kms@dt.co.kr
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