올해 실손의료보험(실손보험)의 전체 인상률이 평균 14.2% 오르자 실손보험의 대대적인 구조 개혁이 필요하다는 지적이 나온다. 보험료 인상은 보험사의 적자를 메우기 위한 대책이지만 가입자들은 일부 가입자의 도덕적 해이와 의료계의 과잉 진료로 인한 책임을 대다수 선량 가입자에게 전가하고 있다고 목소리를 높이고 있다.
3일 보험업계에 따르면 올해 1·2세대 실손의료보험 가입자들의 보험료가 가입 시기에 따라 평균 16% 오른다. 1·2세대 실손보험은 갱신주기가 3년에서 5년이라 인상률이 한꺼번에 반영되는데다 나이에 따라 할증까지 적용돼 50대 이상 가입자의 인상률은 50%에 육박할 수 있다.
3세대 실손보험은 지난해부터 적용된 안정화 할인 특약이 종료되면서 보험료가 8.9% 인상된다. 이번 인상률이 지난해 인상률 10~12%보다 높지만 보험업계는 그동안 요구해온 20% 이상의 인상률에 못 미친다며 연간 2조원 안팎의 실손보험 손실이 불가피할 것으로 보고 있다.
업계는 지난해 손해액이 3조원을 넘을 것으로 예측하고 있다. 일부 가입자들이 의료 쇼핑, 즉 과잉 진료 등으로 보험금을 대거 받아가면서 손해액이 커졌다. 전체 실손보험 평균 손해율은 9월 말 기준 131%까지 늘었다. 보험료 100원을 받고, 보험금은 130원 이상을 지급했다는 뜻이다.
문제는 보험료 인상 부담이 병원을 적게 이용하고도 요금을 더 내야 하는 대다수 가입자에게 돌아가고 있다는 점이다. 업계에 따르면 지난해 실손보험 가입자 3496만명 중 62.4%가 실손보험을 한번도 청구하지 않았다. 반면 2.2%인 76만명이 1000만원 넘게 보험금을 수령했다.
금융당국과 업계는 1~3세대 실손 가입자의 4세대 전환을 유도하고 있다. 4세대 실손보험은 실손보험 적자를 줄이기 위해 지난 7월부터 판매됐다. 전환율을 높이기 위해 6개월 간 1~3세대 계약자가 4세대로 전환할 경우 1년간 납입보험료 50%를 할인하는 혜택을 내놓았지만 전환율이 늘어날지는 미지수다. 연령대가 높아 병원 이용이 잦은 1~3세대 가입자가 진료 이용 빈도에 따라 보험료가 인상되는 4세대 실손으로 갈아타기를 꺼릴 수 있기 때문이다.
보험사 입장에서도 비급여 과잉진료로 손해율이 커졌는데 이번에도 보험료를 대폭 올려 적자를 메우는 구조를 해결해야 한다는 입장이다. 과도한 보험료 인상을 막기 위해서는 백내장, 도수치료 등 비급여 항목의 보험금 지급기준이 정비돼야 한다고 주장하고 있다.
실손보험 비급여 진료 심사를 건강보험심사평가원(심평원)에 맡기는 방안도 제시됐지만 논의는 이뤄지지 않고 있다. 실손보험에서 지급되는 보험금은 95%가 비급여로 알려졌는데, 이를 병원에서 임의로 정하다 보니 그 비용이 천차만별이다. 이를 심평원이 심사하게 되면 일부 과잉 이용자와 의료기관의 도덕적 해이를 막을 수 있다. 하지만 의료계 반발이 거세 당장 실현가능성은 낮다.업계 관계자는 "과잉 진료, 의료 쇼핑 등의 도덕적 해이는 보험회사의 수익성을 악화시키고, 이는 불필요한 보험료 인상으로 이어질 수 있다"며 "실손보험 적자 해소를 위해서는 과잉 진료와 비급여 문제 해결이 시급하다"고 지적했다.김수현기자 ksh@
3일 보험업계에 따르면 올해 1·2세대 실손의료보험 가입자들의 보험료가 가입 시기에 따라 평균 16% 오른다. 1·2세대 실손보험은 갱신주기가 3년에서 5년이라 인상률이 한꺼번에 반영되는데다 나이에 따라 할증까지 적용돼 50대 이상 가입자의 인상률은 50%에 육박할 수 있다.
3세대 실손보험은 지난해부터 적용된 안정화 할인 특약이 종료되면서 보험료가 8.9% 인상된다. 이번 인상률이 지난해 인상률 10~12%보다 높지만 보험업계는 그동안 요구해온 20% 이상의 인상률에 못 미친다며 연간 2조원 안팎의 실손보험 손실이 불가피할 것으로 보고 있다.
업계는 지난해 손해액이 3조원을 넘을 것으로 예측하고 있다. 일부 가입자들이 의료 쇼핑, 즉 과잉 진료 등으로 보험금을 대거 받아가면서 손해액이 커졌다. 전체 실손보험 평균 손해율은 9월 말 기준 131%까지 늘었다. 보험료 100원을 받고, 보험금은 130원 이상을 지급했다는 뜻이다.
문제는 보험료 인상 부담이 병원을 적게 이용하고도 요금을 더 내야 하는 대다수 가입자에게 돌아가고 있다는 점이다. 업계에 따르면 지난해 실손보험 가입자 3496만명 중 62.4%가 실손보험을 한번도 청구하지 않았다. 반면 2.2%인 76만명이 1000만원 넘게 보험금을 수령했다.
금융당국과 업계는 1~3세대 실손 가입자의 4세대 전환을 유도하고 있다. 4세대 실손보험은 실손보험 적자를 줄이기 위해 지난 7월부터 판매됐다. 전환율을 높이기 위해 6개월 간 1~3세대 계약자가 4세대로 전환할 경우 1년간 납입보험료 50%를 할인하는 혜택을 내놓았지만 전환율이 늘어날지는 미지수다. 연령대가 높아 병원 이용이 잦은 1~3세대 가입자가 진료 이용 빈도에 따라 보험료가 인상되는 4세대 실손으로 갈아타기를 꺼릴 수 있기 때문이다.
보험사 입장에서도 비급여 과잉진료로 손해율이 커졌는데 이번에도 보험료를 대폭 올려 적자를 메우는 구조를 해결해야 한다는 입장이다. 과도한 보험료 인상을 막기 위해서는 백내장, 도수치료 등 비급여 항목의 보험금 지급기준이 정비돼야 한다고 주장하고 있다.
실손보험 비급여 진료 심사를 건강보험심사평가원(심평원)에 맡기는 방안도 제시됐지만 논의는 이뤄지지 않고 있다. 실손보험에서 지급되는 보험금은 95%가 비급여로 알려졌는데, 이를 병원에서 임의로 정하다 보니 그 비용이 천차만별이다. 이를 심평원이 심사하게 되면 일부 과잉 이용자와 의료기관의 도덕적 해이를 막을 수 있다. 하지만 의료계 반발이 거세 당장 실현가능성은 낮다.업계 관계자는 "과잉 진료, 의료 쇼핑 등의 도덕적 해이는 보험회사의 수익성을 악화시키고, 이는 불필요한 보험료 인상으로 이어질 수 있다"며 "실손보험 적자 해소를 위해서는 과잉 진료와 비급여 문제 해결이 시급하다"고 지적했다.김수현기자 ksh@
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