올해 7월부터 3년간 유예했던 '4세대 실손보험료 차등화' 제도가 시행했다. 과잉진료를 방지하기 위한 제도로 4세대 실손보험에 새롭게 가입한 소비자이거나 과거 상품에서 갈아탄 경우에 적용 대상이다. 구체적으로 4세대 가입자 중 비급여 보장 특약을 선택한 경우, 보험료 갱신 때 비급여 의료 이용량과 연계해 비급여 보험료가 할인 또는 할증될 수 있다.
◇'쓴 만큼 더' 4세대…전체 실손 가입자의 10%= 4세대 실손은 현재 보험사들이 판매하는 상품으로, 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높였다.
출시 이후 과거 실손보험에서 전환 시 '1년간 보험료 반값 할인' 등 프로모션을 진행, 4세대 이용 비중이 매년 증가세를 보인다. 지난해 말 기준 가입자 수는 376만명으로, 전체 실손보험 가입자의 약 10.5% 수준이다. 4세대 가입자는 전년과 비교해 2배 가까이 늘었다.
이 상품은 보장 구조를 '급여'와 '비급여'로 구분해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 급여 및 비급여 항목에는 입원실비와 수술비, 처방 및 조제비 등이 포함된다. 처방약에 따라 급여 또는 비급여로 나뉜다. 비급여에는 도수치료, 주사료, 자가공명영상진단(MRI) 등 항목도 적용된다. 전체 보험 계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 달리, 비급여의 경우 비급여 보험금과 연계해 보험료를 할인 또는 할증 방식으로 차등 적용한다. 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 상품 출시 후 3년간 유예했으며, 지난 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용하고 있다.
◇비급여 진료 더 받았다면 '최대 4배' 폭탄= 4세대 가입자는 갱신 시점에 직전 1년 동안 수령한 비급여 보험금에 따라 최대 300% 할증 적용될 수 있다. 갱신 보험료 안내 시기인 통상 1개월 전 등을 고려해 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년 동안의 비급여 보험금 지급 실적을 기준으로 정한다.
4세대 가입자 중 직전 1년간 100만원 이상 비급여 보험금을 수령했다면 보험료가 크게 오를 수 있다. 차등 적용 구간은 1~5등급으로, 3등급(100만원 이상~150만원 미만)부터 할증 적용 대상이다. 3등급 이상의 할증 적용 비율은 4세대 가입자의 1%가량일 것으로 추정된다.
구간별로 보면 1등급은 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자들로, 약 5%의 할인 혜택을 받는다. 단, 보험사마다 할인율은 다를 수 있다. 4세대 가입자 중 60% 넘는 대부분이 할인 대상에 포함될 것으로 보인다. 할인 재원은 3등급 이상 가입자의 할증금액을 통해 확보한다.
2등급은 비급여 진료 후 받은 보험금이 100만원 미만일 때 적용되는 구간으로, 갱신 보험료가 할인 또는 할증 없이 유지된다. 기본 비급여 보험료만 부과되는 셈이다.
하지만 3등급부터 보험료가 최대 4배 뛸 수 있다. 직전 1년간 수령한 비급여 보험금 기준으로 △100만원 이상~150만원 미만 시 100% 할증(3등급) △150만원 이상~300만원 미만 시 200% 할증(4등급) △300만원 이상 시 300% 할증(5등급) 적용된다.
비급여 보험료 할인·할증 등급은 1년 동안만 유지된다. 1년 후 갱신이 돌아올 때 직전 12개월 동안의 비급여 보험금 수령액 기준으로 매년 원점에서 재산정하는 것이다. 할인율 역시 매년 할증 대상자의 할증 재원을 통해 재산정한 가격으로 적용한다. 차등화 제도는 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례대상질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비일 경우 적용하지 않는다.
◇합리적 비용 부담, 관리도 '미리미리'= 4세대 가입자는 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 '비급여 보험금 조회 시스템'을 통해 대비하는 방법이 있다. 보험업계에서는 소비자들이 합리적으로 실손보험을 관리할 수 있도록 관련 서비스를 제공한다. 가입한 보험사의 홈페이지나 애플리케이션(앱)을 통해 비급여 보험금 수령액과 보험료 할인·할증 단계(예상), 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금 등을 안내한다.
임성원기자 sone@dt.co.kr
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