4세대 실손, 도수치료 비급여 안정…"고령화에 과잉진료 대비"

입력: 2024-11-24 12:37 임성원 기자

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병원·서울서 비중 높아, 다른 세대 상품보단 낮아
"중장기 진료비 적정 방안 필요"

[연합뉴스 자료사진]

도수치료 등 일부 비급여 진료가 실손의료보험금 누수의 주범으로 지목되는 가운데, 4세대 실손보험에선 여전히 서울 지역 중심으로 높음에도 다른 세대와 비교하면 안정적으로 관리되는 것으로 나타났다. 그러나 중장기적으로 인구 고령화에 따른 과잉진료 문제가 있을 수 있어, 관련 진료비의 적정성 여부를 들여다 봐야 한다는 제언이 나온다.

보험연구원 전용식 선임연구위원과 김경선 연구위원은 '4세대 실손보험의 염좌 및 긴장(비급여) 진료 현황' 보고서를 통해 세대별 비급여 진료를 분석한 결과를 24일 발표했다. 도수치료나 무릎 줄기세포 주사 등 비급여 진료는 상병명인 '염좌 및 긴장'과 연관, 관절이 삐끗하거나 인대가 손상될 때 치료행위가 이뤄진다.

보험연구원에 따르면 4세대 실손의 진료비 대비 비급여 비율은 평균적으로 다른 세대보다 낮아 염좌 및 긴장 치료에서 비급여가 다소 관리된 것으로 나타났다. 이번 보고서는 2021년부터 지난해까지 3년간 염좌 및 긴장 환자(7732명)의 국내 대형손보사에 대한 실손보험금 청구 현황을 분석한 결과다.

진료비 대비 비급여 비율은 평균적으로 단체실손(53.4%), 2세대 실손(52.8%) 등으로 높은 반면 4세대 실손은 48.9%를 기록하며 낮은 것으로 나타났다. 비급여 진료 비중이 높은 재활물리치료료를 보면 단체실손이 38.3%, 1·2세대 실손이 35.7%였으며, 4세대 실손의 경우 33.5%로 가장 낮았다.

4세대 실손은 지난 2021년 7월부터 판매한 상품으로, 실손보험의 과잉진료 유인을 줄이기 위해 건강보험 급여 본인부담금의 20%·비급여의 30%를 본인이 부담하도록 설계했다. 도입 이후 거듭 '반값 할인' 제도를 연장해 과거 실손 가입자의 전환을 유도하거나, 기존 실손보험과 비교해 10~70%까지 보험료가 저렴하게 출시한 점 등을 부각해 판매했다.

의료기관 유형별 세대별 실손의료보험 진료비 현황. [보험연구원 제공]

4세대 실손이 안정적으로 관리됐지만, 의료기관 종별 기준으로 병원에서, 지역별로는 서울에서 과잉진료가 있는 것으로 조사됐다. 병원에서 진료받은 환자 중 비급여 진료비 비율이 상위 25%에 속하는 환자 비중은 4세대 실손 환자의 경우 38%로 의원(16%)보다 높았다. 지역별로는 서울에서 진료받은 4세대 실손 환자의 진료비 중위값이 26만4000원으로 가장 높았다. 비수도권 지역의 경우 22만5000원으로 경기(23만4000원) 지역보다 낮았다.

전 선임연구위원은 "4세대 실손의 비급여 관리 취지가 염좌 및 긴장 환자에게는 실효성이 있는 것으로 보인다"면서도 "중장기적으로 과잉진료 억제를 위한 비급여 관리와 적정성 검토가 지속해야 한다"고 주장했다.

그는 "염좌 및 긴장이라는 동일한 상해에 대한 의과 치료인데 건강보험 진료비가 비급여를 중심으로 자동차보험 진료비의 두 배 이상 컸다"며 "인구 고령화에 따른 의료비 지출이 급격히 늘어나면서 건강보험과 자동차보험의 의료비 관리 방안을 함께 모색할 필요가 있다"고 부연했다.

임성원기자 sone@dt.co.kr