가령 보험금 누수의 주범으로 지목되는 도수치료가 관리급여로 지정된다면 비급여 진료비가 10만원 기준 환자 본인이 부담하는 비용은 95% 수준인 9만5000원이고, 5000원은 건강보험공단이 부담하는 형태가 된다. 실손보험에 가입했다면 1~2세대라면 가입자 대부분이 보장받을 수 있는 항목이지만, 향후 출시될 5세대 실손 가입자라면 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용해 대폭 부담이 늘어나게 된다.
5세대 실손보험은 '중증 질병·상해'와 '비(非) 중증 질병·상해'를 구분해 보상 내용 등을 차등화하는데 중점을 둔다. 중증 질환자는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상, 중증외상 등 국민건강보험법상 산정 특례 등록자를 말한다.
구체적으로 급여(주계약)는 중증 질환자의 급여 의료비는 선별 급여(50~90%)에도 최저 자기부담률(20%)만 적용하도록 한다. 일반 질환자의 경우 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인 부담률과 동일하게 적용한다. 다만, 최저 자기부담률은 20% 적용하는 것을 병행한다. 또 기존 4세대 실손보험에서 임신 및 출산을 보장하지 않았지만, 향후 급여 의료비로 신규 보장하는 방안을 마련하기로 했다.
비급여(특약)는 특약 1·2로 구분해 보상 한도 및 자기부담, 출시 시기 등을 달리할 방침이다. 우선 특약 1은 중증자 대상으로 현행 한도와 자기부담 등을 유지한다. 일반 대상자인 특약 2의 경우 보장 한도를 줄이고 자기부담은 대폭 높이기로 했다.
예를 들어 연간 보장한도를 5000만원에서 1000만원으로 줄인다. 또 통원 회당에 대해선 20만원에서 통원 일당 20만원으로, 입원 회당 한도가 기존에 없었지만 입원(병·의원) 회당 300만원으로 정하기로 했다. 자기부담률은 대폭 상향 조정한다. 입원은 30%에서 50%로, 통원에 대해선 최대 30%(3만원 한도)에서 최대 50%(5만원 한도)로 조정할 예정이다.
현재 판매하는 4세대 실손에서 보험금 미지급 항목은 미용·성형이지만, 향후 새로운 비급여 항목을 추가할 수도 있다. 3대 실손보험금 누수 항목인 도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 비급여 주사, 비급여 자기공명영상(MRI) 등이 포함될 것으로 예상된다.
대표적으로 도수치료는 비급여 진료비 항목 중 가장 큰 비중을 차지하며, 보험금 누수의 주범으로 꼽힌다. 도수치료 비용은 의료기관별로 천차만별이다. 지난해 기준 도수치료의 건강보험 비급여 진료비의 중간값은 10만원, 최고금액은 28만원에 달했다. 산재보험 수가는 3만6080원이었다. 경제정의실천시민연합(경실련) 조사 결과를 보면 병원급 도수치료 가격 차는 최대 62.5배까지 벌어졌다.
정부는 5세대 실손보험 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 후 오는 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓는다는 계획이다. 실손보험의 근본적 개혁을 위한 방안도 추진한다. 1~2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입 등을 검토하고 있다.임성원기자 sone@dt.co.kr
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