"입원치료 필요성 인정돼야 보상 가능"
"티눈 질병보험금 지급 대상 아냐"
"티눈 질병보험금 지급 대상 아냐"
금융감독원은 "백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비만 보상받을 수 있다"며 "실손보험의 입원의료비를 받기 위해선 의료기록 상 수술 과정에서 부작용·합병증 등 특별한 문제가 있거나, 병원 의료진의 구체적 처치·관리 내용 등이 기재돼야 한다"고 10일 안내했다.
최근 관련 대법원 판결을 보면 A씨 등 141명이 각 병원에서 백내장 수술(다초점 인공수정체 삽입)을 받고 B보험사로부터 입원의료비 지급을 거부당한 건에 대해 보험사의 손을 들어줬다.
법원은 실질적인 입원실 체류시간(6시간 이상) 병원에 머물러 의사의 처치를 받았다고 보기 어렵다고 판단했다. 입원 여부는 입원실 체류시간뿐 아니라 환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다고 봤다. A씨 등의 경우 진료기록부상 입원시간이 6시간 미만이거나, 구체적 관찰·처치 및 수술 부작용, 치료사실 등이 기재돼 있지 않았다.
A씨 등이 실손보험 약관에 입원치료 요구시간이 명시되지 않아 명시·설명의무를 위반했다고 주장한 것에 대해선 해당 입원치료는 일반적이고 공통된 내용으로 보인다고 했다. 입원의 의미에 대해 판례와 복지부 고시 등을 통해 충분히 예측 가능한 점 등을 고려하면 명시·설명의무를 위반했다고 보기 어렵다는 것이다. 모든 수술에는 부작용·합병증이 발생할 수 있어, 백내장 수술을 받으면 부작용·합병증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다고 했다.
금감원은 질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우 티눈제거술은 보상 대상에서 제외된다는 점도 유념해야 한다고 했다. 관련 판례를 보면 법원은 티눈은 질병수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상에 해당되지 않는다고 판시했다.
금감원 측은 "질병수술비 약관에 피부질환에 대한 면책규정이 있다면 티눈제거술을 받았더라도 보상받을 수 없다"며 "가입한 보험 계약 약관을 주의해 살펴볼 필요가 있다"고 당부했다.
이밖에 금감원은 본인부담상한제 환급금과 위험분담제 환급금 및 지인할인 등으로 병원에서 할인받은 금액의 경우 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니라는 점에서 실손보험 보상 대상에서 제외될 수 있다고 했다.
임성원기자 sone@dt.co.kr
[ 저작권자 ⓒ디지털타임스, 무단 전재 및 재배포 금지 ]
