이르면 연내에 출시될 5세대 실손의료보험에 가입하면 일반 질환자일 경우 보상 한도는 연간 1000만원으로 낮아진다. 자기부담률은 50%로 대폭 늘어난다.
중증 질환자가 아니라면 주요 비급여 항목인 도수치료나 비급여 주사제(신데렐라·마늘주사 등)도 실손보험을 통해 보장받지 못한다.
다만, 보건복지부가 해당 비급여 항목을 '관리급여(과잉진료 우려가 큰 비급여를 관리하는 체계)'로 지정할 경우 95%의 본인부담률(공단 5% 부담)을 적용한다.
금융위원회는 1일 이러한 내용을 골자로 한 실손보험 개혁 방안을 발표했다. 일반 질환자의 과잉 의료쇼핑을 막기 위해 신규 실손보험 상품에 대해 급여·비급여 모두 중증 질환자 중심으로 보장하도록 개편한다.
새로운 실손보험은 올해 연말 출시를 목표로 한다. 재가입 조건이 있는 약 2000만건(후기 2세대 및 3·4세대)은 내년 7월부터 순차적으로 새 상품으로 전환될 예정이다.
실손 개혁안에 따르면 급여 의료비는 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다. 급여 입원은 중증 질환인 경우가 많아 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. .
중증 질환자는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환자로, 의료비 부담과 남용 우려가 크지 않다는 점을 반영한 것이다.
외래는 건강보험 본인부담 제도의 정책 효과를 높이기 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 다만, 최저 자기부담률은 20%로 적용한다.
건강보험이 적용되지 않는 비급여 특약의 경우 일반 질환자 대상으로 보상이 크게 줄어든다. 우선 중증 비급여(특약1)는 실손보험의 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 한도와 자기부담 등 보장을 유지한다. 또 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담을 500만원 한도로 하는 보장을 신설한다.
반면 비중증 비급여(특약2)는 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장 한도와 범위를 축소하고, 자기부담률을 높인다. 예를 들어 비중증 환자라면 보장 한도는 현행 연간 5000만원에서 연간 1000만원으로 낮춘다. 통원 시 일당 20만원으로 바뀌고 병·의원 입원 시 회당 300만원까지 한도로 한다. 자기부담률은 입원과 외래 시 현행 30%에서 50%로 부담을 크게 늘린다. 보험금을 지급하지 영역으로 미용, 성형 등 외에도 도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 비급여 주사제를 포함하기로 했다.
금융당국은 비급여(특약2)의 경우 출시 시기를 내년 상반기 중으로 계획하고 있다. 내년 7월 약관변경(재가입) 주기가 최초 도래하는 점을 고려한 것이다. 그러나 기존 가입자가 계약 재매입에 따른 신규 상품 전환 시 재매입 실효성 측면을 감안해 재매입 시행되는 시기에 맞춰 비중증 비급여(특약2) 가입이 가능하다.
현행 4세대에서 운영 중인 비급여 할인·할증 제도는 신규 상품에도 동일하게 적용할 예정이다. 이 제도는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상일 받으면 최대 300% 할증한다. 다만, 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 현행과 같이 할인·할증 대상에 포함하지 않는다.
과거 실손 가입자(1세대 및 초기 2세대 총 1600만건)를 위한 계약 재매입도 추진한다. 금융당국은 소비자 보호를 위한 설명 강화와 숙려기간 부여, 철회권, 취소권 보장 등의 방안을 검토 중이다. 계약 재매입 후 가입자가 원하면 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다.
금융위 관계자는 "소비자에 대한 보상 기준과 소비자 보호 장치 마련 등 세부방안 검토 후 계약 재매입 시행 방안을 올해 하반기 중 발표할 것"이라며 "이번 실손보험 개혁 방안을 통해 최대 50% 실손보험료가 인하할 것으로 예상한다"고 말했다.
